柔性输尿管镜下碎石术和小型经皮肾镜取石术治

柔性输尿管镜下碎石术和小型经皮肾镜取石术治疗肾及输尿管上段结石≤2cm的疗效

 

 

摘要

 

 评估微型经皮肾镜取石术（MPCNL）和柔性输尿管镜碎石术（FURL）治疗≤2cm肾输尿管和近端输尿管结石的临床效果。

肾或尿道上段结石患者。在这些患者中，58例接受了MPCNL，48例接受了FURL。比较无石率，手术时间，失血量，血红蛋白下降，住院时间，并发症和肾损害指数。

FURL和MPCNL组的结石清除率为81.25％，而87.93％（p> .05）。尽管MPCNL组的手术时间明显缩短，但FURL组的住院时间明显缩短。此外，汇总分析显示PCNL组的平均估计失血量显着较高，但FURL组和PCNL组的血红蛋白下降无显着差异。与FURL组相比，PCNL组在并发症方面没有显着差异。手术前和手术后肌酐水平和尿素氮水平的差异无统计学意义。

FURL是治疗肾结石的有效方法。与MPCNL相比，FURL不仅具有相似的无结石率，而且还具有较少的失血和更有利的恢复时间。但是，FURL的手术时间更长。

 

1.简介

尿路结石是一种常见的医学问题，在一般人群中患病率约为2％至3％。肾结石占所有泌尿系结石的80％~90％，复发风险较高，与营养不良，代谢异常，环境和饮食因素等因素有关。更多患者出现小肾结石。肾结石可引起疼痛，尿液中的血液，感染，肾功能受损和肾功能衰竭。出现这些症状时，通常需要进行治疗。为了使患者石头自由，并发症最少，≤2cm肾结石的治疗方案已从开放手术转向微创手术，包括体外冲击波碎石术（ESWL），经皮肾镜取石术（PCNL）和柔性输尿管镜下碎石术（ FURL）单独或组合。由于成功率的限制和ESWL的并发症，其他微小的肾结石形式如PCNL和FURL被广泛使用。 2013年欧洲泌尿学协会指南推荐PCNL和FURL作为下肢结石的一线治疗，当解剖因素使ESWL不利时。然而，对于PCNL，其较高的无石率可以通过并发症的风险来抵消。随着技术的进步，这种情况通过引入Mini-PCNL（MPCNL）得到进一步促进，其采用较小的通道（≤22F）并且与传统的PCNL相比，由于小型化的通道接入，确保了较少的术后发病率。 FURL提供了另一种传统经皮方法的替代方案。它对直径≤2cm的石头和复杂的肾结石非常有效。 FURL也适用于老年患者，出血性疾病患者，不适合ESWL或PCNL。本研究的目的是评估和比较FURL和MPCNL治疗的有效性和安全性。肾和近端输尿管结石≤20mm

 

2.患者和方法

 对2013年7月至2018年1月在中日友好医院接受MPCNL或FURL的肾或上尿道结石的106例患者进行回顾性研究。本研究代替伦理委员会的正式批准，遵循赫尔辛基宣言。从所有患者获得书面知情同意书，以获取用于研究目的的数据。入选标准包括：年龄≥18岁，术前腹部计算机断层扫描（CT）的直径≤2cm的肾或近端输尿管结石（单个或多个）。应完成随访数据并进行充分的术后检查。排除标准包括：患者合并肾脏解剖异常，未矫正性凝血功能障碍，既往肾脏手术史，孤立性肾脏，严重尿路感染或肺结核，严重的心脏和肺功能障碍，以及其他部位伴随的结石（如膀胱，中部，或远端输尿管）。程序技术的选择主要基于患者的选择。在这些患者中，58人患有MPCNL，48人患有FURL。该程序由经验丰富的泌尿科医师（ZG，TYW）根据如下所述的标准步骤进行。

为了比较两种方法的可行性和结果，我们回顾性地审查了医疗记录和所有相关数据。详细的人口统计学特征和临床数据描述于表1 中。随访期定义为从手术日期到最近一次随访的时间。

3.外科手术

 在FURL组中，所有患者均由FURL成功管理。在全身麻醉下，患者被置于截石位。在直视下通过尿道插入8 / 9.8F Wolf硬性输尿管镜。然后如果在术前放置D-J管，则将其移除。接下来，定位患侧的输尿管瘤以插入超光滑的导丝。将输尿管镜与超光滑导丝一起插入以观察和扩张输尿管，然后移除输尿管镜。随后，将柔性输尿管镜护套（12 / 14F）沿导丝放入患侧输尿管。使用200μm激光纤维的柔性输尿管镜（日本奥林巴斯）通过护套前进。钬激光器用作设定为1 / 1.2J且速率为10Hz的能量源。这些宝石被钬激光碎片化，直到它们被认为足够小以自发通过。在激光碎石术后，检查肾盂和肾盏的任何异常，然后插入D-J管（4.8或5F）。手术后，患者接受常规抗生素治疗，并在3天1个月内取肾 - 输尿管 - 膀胱（KUB），超声或CT平片，观察D-J管的断石和位置。 2至4周后取出D-J管。

 在MPCNL组中，在全身麻醉下，在截石位置，在膀胱镜视觉下将输尿管导管（5F）插入目标肾盂。然后将患者置于俯卧位。抬高肾区的腹部并制作穿刺部位。泌尿科医生在多普勒超声检查的指导下使用穿刺针和导丝实现经皮进入。随后，使用连续筋膜扩张器（6-16F）形成经皮道的扩张，直到在经皮进入中保留剥离护套（16或20F）。此后，在直视下将刚性输尿管镜插入导丝中。石头被气动或钬激光碎片化。手术后，留下D-J（5或6F）输尿管支架，将硅胶肾造瘘管放入PCNL通道进行引流。

本研究的主要终点是结石清除率。比较两组手术时间，术中出血量，血红蛋白下降，住院时间，并发症发生率，肌酐水平，尿素氮水平的差异。结石清除率指的是术后1个月未发现保留的结石或大小≤4mm的保留结石碎片，且无KUB，超声或CT检查的临床症状。

使用SPSS 23.0 for Windows（IBM，Chicago）将数据计算机化。使用卡方检验检查分类数据，并使用独立样本t检验评估连续变量。 p <.05被认为表示统计学上显着的差异。

4.结果

满足该标准的106名患者被纳入本研究。关于年龄，性别，体重指数，结石侧（左侧或右侧），结石（肾盂或近端输尿管，上萼或中萼，下萼）的位置和FURL与MPCNL组之间的结石直径没有发现显着差异。所有病例均成功完成手术，未转为开放手术。.

石材自由率的比较。术后3天和1个月，FURL和MPCNL组的无结石率分别为72.92％和84.48％，81.25％和87.93％，两组无显着差异（p>.05）。根据亚组分析，肾花萼不同部位的差异也没有显着差异，如表2所示。

 

比较手术时间，失血量，血红蛋白下降，住院时间。 MPCNL组的平均手术时间短于FURL组（90.40±31.29分钟vs 105.56±45.76分钟; p <.05）。 MPCNL组的平均估计失血量显着高于FURL组（33.27±24.09 ml vs 12.02±8.11 ml; p <.001）。然而，FURL组和MPCNL组的平均血红蛋白下降没有显着差异（9.83±5.64 g / L vs 11.12±9.60 g / L; p> .05）。 FURL组平均住院时间明显缩短（94.79±44.17小时vs 149.05±46.65小时; p <.001），如表2所示。

 

并发症的比较。根据改良的Clavien-Dindo分类系统，FURL组的轻微并发症发生率为6.25％，PCNL组为13.7％。 PCNL组并发症包括6例发热，1例输血和1例超选择性栓塞。在FURS组中，并发症包括三例发烧。没有观察到其他看似术中或术后的并发症。

肾损害指标的比较。术后两组手术前肌酐水平和尿素氮水平的差异无统计学意义（p> .05），如表3所示。

 

 

5.讨论

肾结石是泌尿外科三种常见疾病之一，占所有泌尿系结石的80％~90％，更多患者肾结石较小。对于小肾结石，目前可用的管理方案包括： ESWL，标准PCNL和FURL。ESWL的缺点是石头清除率相对较低，需要反复处理，特别是对于较硬的石头或下极的石头。就石头清除率而言，PCNL和FURL优于ESWL。尽管PCNL具有良好的结石清除率，但它具有显着的发病风险，例如出血（7.8％），肾盂穿孔（3.4％），胸腔积液（1.8％）和输血（5.7％）。微创PCNL（MPCNL）是一种使用微型内窥镜通过小通道进行改良的PCNL，可以降低传统PCNL的风险。对于FURL，它可以将与经皮肾脏手术相关的风险降至最低，并且无结石率与PCNL获得的相当。已经进行了不同的研究以探索FURL和MPNCL治疗肾结石的临床效果，但结果是矛盾的，并且进行相对较少的研究以评估≤2cm的结石的效率。本研究观察并分析了MPCNL和FURL治疗直径≤2cm的肾或尿道上段结石的临床效果。

当你考虑取石率,通常被认为是一块石头的关键指标来评估疗效的外科手术治疗尿路结石患者。之间没有统计上的显著差异情况卷起组和组。然而,结论不一致的一些已发表的研究情况,有更好的取石率。但是为什么每个研究者的结论有所不同?咨询相关文献后,原因可能与下列因素有关。首先,石头的大小和位置,取石率上的差异。石清除率是相对较低的低极性较大的石块或石头的相对于其他位置。第二,Karakoyunlu等表明,这种不同的原因石清除率的力量可能是钬激光对石头去除率有很大影响。此外,成功率的定义一些研究使用完全没有。

与本研究中MPCNL组相比，接受FURL治疗的患者的总手术时间更长。 Akman等认为应用半刚性输尿管镜对所有患者的输尿管进行视觉评估有助于FURL手术时间的增加。另一方面，由于MPCNL中输血需求的增加，手术时间至关重要。此外，手术时间与手术技术和手术经验的细微差别严格相关。 Chu等发现，术前支架置入与手术时间缩短和石英负荷> 1 cm的患者相关。 Sugihara等认为手术时间与严重并发症之间存在正相关，当手术时间超过90分钟时，严重并发症的相对风险为1.58。

与FURL组相比，MPCNL组的失血量更高。肾出血是经皮肾脏手术后患者最常见和最令人担忧的并发症之一，我们研究中的1例患者需要输血。 MPCNL需要初始超声或荧光透视检查，导丝放置，切除初始穿刺针，切除导管的单次或单步扩张，这可能会增加导致出血的可能性。在FURL组，它通过人体天然管道逆行进入输尿管，肾盂和花萼，因此严重出血，输尿管撕脱伤和穿孔等主要并发症的风险较低。

我们的汇总数据表明，FURL住院时间短于MPCNL，差异有统计学意义。我们假设影响住院时间的最重要的一点是肾造瘘管存在引流。 MPCNL组中的大多数患者住院治疗，直至移除肾造瘘管。去除管后从肾造口术道漏尿通常会延长住院时间。 Akman等也考虑了糖尿病的存在，大的石头负担，肋间通路，多次进入，肾功能受损以及无内膜手术的使用等因素。与MPCNL相比，FURL的住院时间更短，主要并发症更少，恢复更快，侵袭性更低。这些差异可能有助于患者降低成本。

尽管并发症发生率没有显着差异，但我们注意到MPCNL组的发生率相对较高。 Bozkurt等提出，出血，肾盂穿孔，胸腔积液和输血等并发症往往是获得经皮通路和取石技术的结果。管道大小归因于MPCNL中的许多并发症，并且随着管道尺寸的增加，血液的流失也会增加。术后发热相对较低可能与术前输尿管扩张和成功输尿管通路鞘位置有关，导致肾内压降低。预置支架，半刚性输尿管镜检查以测试输尿管松紧度并同时用荧光镜放置可预防输尿管损伤。在Karakoyunlu等的研究中，最普遍的抱怨是疼痛，他认为它不仅与FURL中的D-J管或残余结石相关，而且与MPCNL中的出血和肾造瘘相关。

手术前和术后两组术后肌酐和尿素氮水平的差异无统计学意义，表明患者对MPCNL耐受良好。 Moskovitz等使用单光子发射CT测量肾脏对二巯基琥珀酸的摄取，以评估PCNL对成人患者全局和区域肾功能的影响。结果显示，经处理的肾脏的总功能体积略有下降，而未观察到全球摄取的显着变化。然而，在区域评估的PCNL进入点的功能量中显示出统计学上显着的下降。 Li等提到FURL组的胱抑素C水平在术后第3天和第7天明显高于PCNL组。 KIM-1在肾功能损害的早期阶段表达，与肾组织病理学的严重程度呈正相关，Cystatin C是肾功能损伤早期评估的公认指标。与PCNL相比，FURL对肾脏造成的损伤较小。

我们的研究存在一些局限性。首先，该研究具有回顾性，因此潜在的选择偏差不容忽视。其次，一些患者接受了KUB或超声检查来评估无结石状态，与非造影CT相比，这种状态不太准确。此外，对于这种单中心分析，很难总体表示患者的特征。最后，整体样本量和随访都有限制。因此，需要进一步的多中心，随机对照试验，以及将来的长期随访和更大的患者系列来验证这一结果。

6.结论

该研究表明FURL是治疗肾结石的有效方法。与MPNCL相比，它不仅具有相似的无结石率，而且还具有较少的失血，更有利的恢复时间。但它的手术时间更长。然而，这项研究的结果应该通过精心设计的具有更大患者系列的前瞻性随机对照试验进一步证实。