一项实验研究关于输尿管支架是否能够将卡介菌

一项实验研究关于输尿管支架是否能够将卡介菌（Bacillus Calmette-Guérin）等药物输送到上尿路

 

摘要

 

背景：

我们的目的是在用双J支架诱导膀胱输尿管反流（VUR）后评估膀胱内输送液的上尿路分布。

 

方法：

在第1组（n = 35）中，患者维持在20°特伦德伦伯格位置，并在立即插入输尿管支架后进行评估，而在第2组（n = 16）患者在输尿管支架放置数天后进行评估。两组患者均接受具有渐进体积碘对比度的膀胱造影，并根据造影剂对肾盂的VUR进行评估。另外，在组2中，通过内窥镜检查用亚甲蓝染色的上部粘膜浸渍进行视觉确认。

 

结果：

在第1组中，输尿管支架立即插入后回流发生率为51.4％（n = 18/35），并且在输尿管支架置入数天后，在87.5％（n = 14/16）的患者中观察到回流。随着膀胱体积的增加，反流逐渐增加（p <0.001）。在60ml膀胱容积时未观察到反流，而在120ml时，分别在14％，25％，41％，55％和63％的患者中观察到180ml，240ml，300ml和360ml膀胱容积回流。

 

结论：

通过双J支架将诸如卡介苗（Bacillus Calmette-Guérin）等液体逆流输送到上尿路可能是有效的;然而它在输尿管支架数天后有效果，同时可以将相对大体积输送液滴注到膀胱中。

 

介绍

目前推荐膀胱灌注卡介苗（BCG）预防尿路上皮癌复发和治疗膀胱原位癌（CIS）作为标准治疗方法.上尿路尿路上皮癌（UUTUC）是一种较为罕见的疾病， 但其原则遵循适用于膀胱疾病的原则.更好的放射成像技术以及柔性输尿管镜的技术发展已经改善了平坦和初始病变的诊断。对于这些具有低风险UUTUC的罕见患者，保守手术和保留上尿路肾脏单位可能是一种选择。在肾功能不全或孤立功能性肾病等病例中，对UUTUCs的保守治疗也是必不可少的。在内镜治疗，节段切除或经皮进入以治疗主要病变后，可能需要辅助局部用药剂。

 

1976年，Morales及其同事首次报道膀胱CIS的BCG膀胱内灌注已被广泛接受作为标准治疗方法.对于UUTUC CIS  1985年Herr首次报道了BCG治疗.  BCG治疗的一个关注点上泌尿道疫苗是否会达到病变部位并保持足够的时间以达到令人满意的抗肿瘤效果。

 

本研究的目的是评估用双J支架诱导膀胱输尿管返流（VUR）后膀胱内输送液上尿路的分布。

 

患者和方法

机构审查委员会批准了本研究，并且所有患者都签署了知情同意书以参与本研究。 本研究共纳入51名因泌尿系统疾病需要放置双J管（4.7或6.0 Fr）的患者。

 

主要终点定义为每种技术引起的VUR的发生（第1组 - 特伦德伦伯格位置的膀胱造影;第2组 - 膀胱造影和亚甲蓝）。次要终点被定义为体积评估以诱导回流至肾盂和患者位置，以便得到在双J管放置后进行膀胱内治疗的有效方案

 

第1组：特伦德伦伯格位置的膀胱造影

在35名患者中，在完成主要手术后放置双J支架后，放置Foley导管并进行膀胱造影。将患者维持在20°特伦德伦伯格位置，并将60ml，120ml，180ml，240ml，300ml和360ml的碘造影剂插入膀胱中。通过放射线照相监测VUR的发生和诱导回流至肾盂所需的体积。根据文献中发现的平均膀胱容量确定最大输注量为360ml，此外这些患者必须在膀胱内持续至少2小时接种BCG疫苗.

 

第2组：膀胱造影和亚甲蓝

评估了总共16名患者，他们事先插入留置输尿管支架，进行输尿管软镜检查。对这些患者进行膀胱造影，碘对比剂加入到亚甲蓝中，达到对整个肾盏系统产生VUR所需的最低浓度。根据造影剂对肾盂的VUR进行放射照相评估，并且用内窥镜检查用亚甲蓝染色的上部粘膜浸润进行视觉确认。使用IBM SPSS进行描述性统计分析。组间结果的比较使用卡方检验分类变量和学生t检验连续变量。统计学显着性被认为是p <0.05。

 

结果

共评估了51名患者。平均±SD患者年龄为46.7±14.2岁，68.6％为男性。人口统计数据如表1所示。

 

在使用输尿管支架的患者总数中，35例在输尿管支架插入后立即评估，16例在平均21.6天后评估。使用输尿管支架在62.7％（n = 32/51）的患者中观察到回流。输尿管支架立即插入后，51.4％（n = 18/35）患者出现反流，输尿管支架放置数天后，87.5％（n = 14/16）患者出现反流（表2） 。尽管全身麻醉（与脊髓麻醉相关）与较高的回流率相关（p = 0.013），但根据支架使用时间（立即插入与先前插入时间）进行校正时，麻醉不再与VUR发生相关（p = 0.82） 。

 

随着膀胱体积的增加，反流逐渐增加（p <0.001）。在60ml膀胱容积时未观察到反流，而在120ml时，在14％，25％，41％，55％和63％的患者中观察到180ml，240ml，300ml和360ml膀胱容积回流，分别（图1）。


 

 

在所有患有既往输尿管支架的患者中，亚甲蓝与碘对比一起用于膀胱造影。在所有患者输尿管软镜检查期间，还观察到上部尿道内皮浸渍亚甲蓝（图2）。

 

 

讨论

根治性肾输尿管切除术是UUTUC的标准治疗方法。然而微创内镜技术，包括经皮手术和输尿管镜检查，已成为适当应用于精心挑选的患者时具有可接受的肿瘤学结果的替代疗法。当进行上尿路的CIS诊断时，肾脏双侧疾病，孤立肾或肾功能不全的患者主要诉求保存肾脏，在这种情况下，局部化疗或BCG等辅助措施可能具有价值.

 

然而，尽管BCG的膀胱灌注很简单并且仅需要膀胱导管放置，但在解决上泌尿道时它变得复杂。已经报道了用于向上泌尿道施用BCG的各种途径，包括经皮肾造口术，逆行导管术和使用VUR。Studer及其同事报道了1989年使用经皮肾造口术进行顺行BCG灌注治疗，Sharpe及其同事报道了1993年逆行BCG灌注这些报告代表了用BCG灌注治疗UUTUC CIS的基础。随后，只有少数几组报告了他们使用这种治疗方法的经验，可能是因为UUTUC的BCG灌注治疗除了作为实验性治疗外没有得到促进。据报道，BCG灌注治疗UUTUC CIS的短期疗效为62.5-100％。这一比例与膀胱CIS相似. 因此对UUTUC CIS短期BCG治疗的初步反应似乎相当不错。

 

通过经皮肾造口术在上尿路中顺行滴注BCG具有最容易预测药物分布和减少与膀胱刺激和输尿管支架相关的症状的优点。然而，该技术更具侵入性，需要长时间放置和维持肾造瘘管，这可能降低患者在治疗期间的生活质量。此外，它可能沿着肾造口术途径传播癌细胞.

 

通过单个J输尿管支架逆行滴注加双J支架置入以维持回流或通过手术切除膀胱输尿管连接也已被使用. 单J支架和输尿管导管需要经尿道替换导管每次滴注，具有潜在的并发症和更高的成本。双J支架的使用可能受到VUR存在或不存在的限制，并且与收集选择性尿液样本以评估治疗结果的困难相关。此外，双J输尿管支架可在一部分患者中引起严重症状，特别是如果给予BCG。然而患者的生活质量仍然良好而无需住院并且肾盂的压力低。这些似乎是使用逆行方法的好参数。

 

此外，必须确保有足够的VUR和BCG与尿路上皮接触的最佳时机. 大多数作者将该技术描述为通过膀胱造影开始手术以确认反流并优化获得VUR所需的体积. 但是，据我们所知，与VUR相关的体积和因素尚未在更多患者中进行研究。此外，很少有研究能够通过这些方法评估向上泌尿道输送液体的有效性和可重复性。

 

我们的研究有一些重要发现。首先，我们观察到膀胱体积较低，未发生VUR。对于膀胱BCG滴注，通常输注60ml的体积。在我们的研究中，任何60ml膀胱容积的患者均未观察到VUR。VUR从120毫升开始逐渐发生，在360毫升时，只有63％的患者出现VUR。这是一个非常低的VUR率，对于大多数患者而言，膀胱容量可能在2小时内无法忍受。尽管这种BCG递送方法的成本似乎较低，但如果治疗无效，那么膀胱癌复发可能会带来更高的成本。

 

其次，双J支架较长时间的患者VUR率显着较高（p = 0.031），平均时间为21.6天后达到87.5％。在这组患者中，所有表现出VUR的患者在膀胱容积为240ml时有反流。我们的发现类似于之前报道的一系列患者，其中VUR的最高可达250 ml，平均体积为120 ml。在我们的患者组中获得VUR的平均体积为184 ml。

 

第三，老年患者的反流更常见。我们的研究人群很年轻，因为我们评估了泌尿系结石病患者。但即使在这一部分患者中，VUR在老年患者中更常见（p = 0.003;表2）。UUTUC患者往往年龄较大，这可能与更高的VUR发生率有关。衰老与下尿路的各种变化有关，例如胶原蛋白与弹性蛋白的比例较高，导致膀胱减少容量和合规性，因此VUR的发生率更高

 

我们的研究表明，通过双J输尿管支架将BCG等液体逆行输送到上尿路可以在很多患者中有效。但是，必须注意几个因素。使用输尿管支架数天后最有效，主要是老年人。可能需要将相对大的体积滴注到膀胱中，并且一些患者可能在达到期望效果所需的时间内不能忍受这些大体积。由于不能完全预测，如果使用这种方法，必须使用逆行膀胱造影进行成像

 

我们的研究有一些限制。首先，由于在麻醉下对患者进行了膀胱造影，所获得的条件与用于UUTUC的输尿管支架的门诊膀胱内BCG滴注的患者不完全相同。然而，根据我们的研究，先前已经证实VUR发生在大约80％的双J输尿管支架清醒患者中. 我们的研究还表明VUR随排尿而增加。由于排尿期间VUR短暂发生，与上尿道尿路上皮的接触可能发生的时间比UUTUC CIS治疗所需的时间短得多。此外，我们的患者没有UUTUC。尽管如此，由于它是一种相对罕见的疾病，并且目前的文献中仅报道了小病例系列，这项实验研究可能会为优化目前的治疗方法带来更多的见解

 

总之，很少有研究评估向上泌尿道输送药物的最佳方法。我们的研究为该领域带来了额外的知识，在为每位患者选择最佳方法时可能会有所帮助。通过双J输尿管支架将诸如BCG的流体逆行输送到上泌尿道对于大量患者可以是有效的。然而，它在输尿管支架数天后有效，并且可以将相对大的体积液体滴注到膀胱中。由于它不是完全可预测的，如果选择这种方法，应该进行逆行膀胱造影成像。如果需要更可靠的方法，必须考虑其他技术，例如通过外置输尿管支架直接逆行输注，使用“串联”输尿管支架或通过肾造口管进行顺行输注。